Form Pendaftaran Anggota Baru
Nama Lengkap (sesuai KTP)
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
-- PILIH JENIS KELAMIN --
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Email
Nomor Telepon
Pekerjaan:
-- Pilih Pekerjaan --
PNS / BUMN
Karyawan Swasta
Wirausaha
Nelayan
Tidak Bekerja
Lainnya
Silakan sebutkan:
Jenis Keanggotaan:
-- Pilih Jenis Keanggotaan --
TKBM
Nelayan
Alamat
Provinsi:
-- PILIH PROVINSI --
Kabupaten/Kota:
-- PILIH KABUPATEN/KOTA --
Kecamatan:
-- PILIH KECAMATAN --
Desa/Kelurahan:
-- PILIH DESA/KELURAHAN --
Keahlian
Tanggal Bergabung
Upload Foto
Upload KTP
×
Data telah berhasil disubmit!